Definizione di dolore

Il dolore è definito come un'esperienza sensoriale ed emotiva associata a danno tessutale, in atto, o potenziale, o descritto in termini di tale danno e come tale è sempre soggettivo e la persona apprende il significato della parola attraverso la propria esperienza, fin nei primi anni di vita (Merskey 1991).
La soggettività dell'esperienza dolorosa, è ulteriormente enfatizzata in questa frase comparsa su Chemist & Druggist nel 1991: "Il dolore è così come lo definisce la persona che lo prova ed è localizzato là dove questa lo sente". Oggi è quasi universalmente accettato che il dolore possa perdere la sua connotazione prettamente difensiva (correlata alla sopravvivenza dell'individuo), diventando egli stesso malattia.
Una definizione pragmatica a diversa impostazione ci sembra questa: dal punto di vista clinico, il dolore può essere definito come una sensazione sgradevole che è percepita come proveniente da una specifica regione del corpo e che è in genere causata da eventi che danneggiano o sono in grado di danneggiare i tessuti dell'organismo. In questo caso ci è permesso di differenziare il dolore propriamente detto da situazioni emotive definite come dolorose (cioè penose, spiacevoli) e dai sentimenti come l'angoscia e la tristezza, o da altre sensazioni fisiche come la fame, il freddo e il caldo, che possono essere avvertite come provenienti dal corpo, ma non necessariamente da una particolare regione.

La percezione di un dolore acuto, desta, in condizioni usuali un riflesso di fuga, intesa come rapido allontanamento di una parte del corpo dal punto algogeno. Le reazioni al dolore sono però estremamente variabili, ad esempio il soggetto tende ad immobilizzare la zona dolente, evita il contatto con la cute lesa, assume le più varie posture, o, tende a comprimere, massaggiare, riscaldare, raffreddare la zona interessata.

Recentemente, si è riaperto il dibattito sulle prospettive per la definizione di dolore, che, sebbene non si è concluso con qualche assioma ad effetto ha però analizzato le problematiche di una definizione unitaria, orientando verso un nuovo approccio alla gestione, allo studio e alla misura del dolore che consideri le peculiarità individuali di comunicazione dell'evento esperito. In definitiva la relazione fra dolore provato e riportato sono fortemente dipendenti dal contesto, inoltre ogni modalità di espressione (ad es. la comunicazione verbale e non verbale, la mimica nel bambino) non può essere considerata prioritaria sulle altre.
L'ultima definizione ufficiale risale al 1994, quando l'Associazione Internazionale per lo studio del dolore nel tentativo di una sintesi che ponga l'accento più sul soggetto che soffre, rispetto ai meccanismi patogenetici, descrive il dolore come: un'esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole, associata ad un danno tessutale reale o potenziale, o descritta in termini di tale danno.
L'ambivalenza della definizione di dolore è un retaggio abbastanza recente nella storia dell'uomo. Prima di Shakespeare il termine Pain (dolore) era unico ed indicava sia il dolore fisico che morale, quindi rappresentava un'esperienza unitaria. In seguito con Grief come dolore "morale" e Pain come dolore "fisico" si è creata una scissura molto più ampia di quella terminologica. In effetti per altre patologie esistono esami complementari (strumentali, di laboratorio), per il dolore sembra esistere l'obbligo della dimostrazione e sono terze persone: sanitari o altri a confermare quali dolori sono "veri" e quali "falsi".
L'esperienza del dolore è comunque reale e non esiste per il paziente un dolore psichico e uno somatico.

( da C. Antonelli, Ipnosi e Dolore: aspetti integrati, Ed. Giuseppe Laterza, Bari 2003)

Una premessa indispensabile sulla plasticità delle vie nocicettive

La plasticità delle vie nocicettive, può essere definita come un insieme di fenomeni adattativi che sopravvengono allorchè le vie nocicettive sono sollecitate, in modo sufficientemente prolungato e/o intenso, da mettere in gioco la neurochimica intracellulare. Questo porta ad un insieme di modificazioni elettrofisiologiche, anatomiche, funzionali, non solamente dell'elemento nervoso sollecitato, ma anche delle strutture a monte e a valle.
La trasmissione nervosa nocicettiva a livello spinale è un processo dinamico con aspetti simili a quelli della memoria: una stimolazione dolorosa può essere responsabile di un fenomeno di sensibilizzazione che modifica non solo la trasmissione del segnale doloroso ma induce cambiamenti durevoli nella reattività e nelle connessioni dei neuroni bersaglio. Una stimolazione dolorosa intensa può abbassare la soglia di attivazione dei neuroni spinali, aumentare le dimensioni del campo recettoriale cutaneo ed infine provocare una riorganizzazione sinaptica anche definitiva.
Gli aspetti correlati a questa plasticità possono essere reversibili e transitori o possono essere di lunga durata o permanenti.
E' curioso sottolineare come questi concetti, sia pure su piani diversi, concordano con i modelli psicologici: La sensibilizzazione dei neuroni spinali è paragonabile ai fenomeni mnestici, dove un trauma psichico può cambiare anche definitivamente la nostra visione del mondo e condizionare così il nostro comportamento.
La plasticità delle vie nervose spiega alcuni aspetti della percezione dolorosa ad esempio:
Eccesso di nocicezione in seguito ad una situazione dolorosa intensa, anche di breve durata (Iperalgesia primaria, iperalgesia secondaria, dolore persistente dopo la rimozione della causa scatenante).
Lesione di un tronco nervoso periferico (arto fantasma).
Tolleranza e dipendenza dagli oppiacei.

Una idea accettata fino a poco tempo fa, era: "nessuno muore per il dolore".
Proprio la conoscenza della plasticità del sistema algico ha permesso di smentire definitivamente questa affermazione.
Da un lato si è visto che non solo i segnali elettrici trasmessi fra cellule nervose, sono in grado di modularne l'attività, attraverso la trascrizione di molecole all'interno del neurone sensitivo stesso; ma una serie di molecole (i fattori di crescita nervosa), vengono costantemente trasportati in modo retrogrado, dalla periferia verso il corpo cellulare. Questi fattori hanno un ruolo determinante per la sopravvivenza della cellula bersaglio e contribuiscono a mantenerne la funzione e la sua espressione fenotipica.
Dall'altro si è osservato che in seguito ad una stimolazione algica intensa e prolungata, attraverso l'elevata liberazione a livello midollare di neuromediatori, quali il glutammato e la sostanza P, si ha una massiva attivazione di recettori (AMPA, NMDA) delle cellule bersaglio, che porta ad un continuo ingresso di calcio nella cellula nervosa. Livelli critici di ione calcio, sarebbero responsabili dell'avvio del processo di apoptosi.

Si può schematicamente concludere che "Qualcuno può morire per il dolore: la cellula nervosa stessa".

Un altro fenomeno plastico, in periferia, può essere considerato l'aumento dei recettori per gli oppioidi in corso di flogosi. Durante un processo infiammatorio il terminale periferico del neurone afferente primario (1° neurone sensitivo), permette la migrazione dal corpo cellulare verso la periferia di recettori per gli oppiacei. Inoltre la liberazione anche periferica di sostanza P, stimola alcune cellule del sistema immunitario a liberare encefaline.
Le importanti modificazioni nel sistema nervoso centrale che possono verificarsi in seguito ad amputazioni o lesioni nervose, spiegano ad esempio perché nel dolore da arto fantasma, la terapia psicologica, l'ipnosi, eventualmente adiuvate da farmaci psicotropi, forniscono spesso risultati migliori e più stabili di altre terapie propriamente analgesiche.



( da C. Antonelli, Ipnosi e Dolore: aspetti integrati, Ed. Giuseppe Laterza, Bari 2003)

 

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